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ーーー| ※ このページをＡ４用紙にプリントしてお使い下さい。 | |
| 【ＦＡＸ発注書】 | |
| メガネの和田 行 | FAX 06-6951-3009 平成 年 月 日 |
| ■ご注文商品名 | （ブランド名、品番、カラー番号、個数を必ずご記入ください） |
| ■ご購入者 | |
| お名前 | |
| ふりがな | |
| 郵便番号 |
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| ご住所 | |
| 電話番号 | |
| ＦＡＸ番号 | |
| ■お届け先 （お届け先が異なる場合のみ、ご記入ください。） | |
| お名前 | |
| ふりがな | |
| 郵便番号 |
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| ご住所 | |
| 電話番号 | |
| ■お支払方法をお選びください。 □の箇所にチェックを入れてください。 | |
| □ 代金引換 | |
| □ クレジットカード支払い | □ 当社で承認番号取得 |
| □ クロネコ＠ペイメントご利用 | |
| □ ＮＰ後払いシステム ※お支払額 \50,000迄です | （コンビニ支払い、銀行振込、郵便振替）※メールアドレスを必ず記入してください |
| □ 銀行振込 | （先払いになります） |
| ■当社で承認番号取得の場合は、下記にカードの種類、有効期限、カード番号をお願いします。 | |
| カードの種類 | ＪＣＢ ・ ＡＭＥＸ ・ ＶＩＳＡ ・ ＭＡＳＴＥＲ ・ NICOS （ＡＭＥＸの場合、２回払い、ボーナス併用払い、リボルビングはご利用いただけません） |
| 支払回数 (○印をつけて下さい） | 一括 ・ ２回払い ・ リボルビング ・ 分割 （ 回） |
| 有効期限 | 年 月 |
| カード番号 | ーーー |
| ■コメント欄 | |
| 和田眼鏡（株） | |
| TEL 06-6951-3008(代表) FAX 06-6951-3009 | |
| E-mail info@wadamegane.co.jp http://www.wadamegane.co.jp | |